セクシュアル・ハラスメント相談申し込み用紙

※相談を希望される方は下記の項目にご記入の上、下部の送信ボタンをクリックしてください。
※また、このページを印刷の上、ご送付いただいても結構です。

◎あなたの名前（必須）

◎あなたの連絡先（必須）
　　※携帯電話番号、メールアドレス、電話番号、FAX番号、住所などご都合のいいものを選択しご記入ください。

◎あなたと連絡がとれるとき
　　※連絡をしてほしい曜日や時間帯または日時があればご記入ください。
　　※こちらからご連絡するまでに若干の日時を要します。

◎あなたが希望する相談員
　　※ご希望の相談員があればご記入ください。
　　※外部相談機関を希望される方は直接"葵橋ファミリークリニック"までご予約の電話をお願いします。
　　　(075)431-9150(受付時間を確認してください)

◎そのほかメッセージがあればご記入ください。

相談申し込み後10日経過しても連絡がない場合は防止委員会にご確認ください。

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〒602-8011　京都市上京区烏丸通下立売上る桜鶴円町380
日本聖公会京都教区教務所内
日本聖公会京都教区セクシャル・ハラスメント防止委員会